Tíðahringurinn

Tíðahringurinn er stór breyta í umræðunni um þjálfun kynjanna. Þó það halli á konur innan íþróttavísindanna og þörf sé á frekari rannsóknum, þá hafa ýmis svið verið rannsökuð meira en önnur. Tíðahringurinn hefur t.a.m. verið talsvert rannsakaður, en þá út frá því hvaða áhrif hreyfing, næring og aðrir þættir hafa á hann. Í dag höfum við þó snúið spurningunni við og viljum vita meira um áhrif tíðahringsins á hreyfingu, sem og aðra þætti. Þar er klár þörf á frekari gæða-rannsóknum. 

Mynd 3: Hormónabreytingar í gegnum tíðahringinn (Dam et al., 2022)

Í hinu dæmigerða skólabókardæmi er tíðahringurinn 28 dagar, en eðlilegur tíðahringur telst allt frá 21 upp í 35 daga. Tíðahringurinn byrjar á fyrsta degi blæðinga og endar þegar næstu blæðingar hefjast. Blæðingar standa yfir í ca 3-5 daga, en allt upp í 7 daga telst eðlilegt. Í hinu dæmigerða skólabókardæmi verður egglos á 14. degi, en það getur gerst fyrr eða seinna, eða hreinlega ekki. Miklar hormónasveiflur verða svo í gegnum tíðahringinn og því er honum skipt upp í fasa. Fyrri fasi tíðahringsins, frá upphafi blæðinga fram að egglosi, nefnist follicular fasi eða eggbúsfasi á íslensku. Seinni fasi tíðahringsins nefnist luteal fasi eða gulbúsfasi. Hvorum fasa fyrir sig ætti svo að skipta upp í frekari fasa, enda verða miklar hormónabreytingar innan hvors fasa fyrir sig. Við upphaf blæðinga eru hormónin í lágmarki (early follicular) en þegar líður á fasann verður aukning í estrógeni. Í late follicular fasanum nær estrógen miklu magni sem hefur áhrif á annað hormón (LH hormón / gulbússtýrihormón) sem veldur egglosi (late follicular), en sumir tala einnig um egglos fasa. Síðan lækka þessi hormón (early luteal) en prógesterón og estrógen hækka svo um miðjan luteal fasann, en þá prógesterón í margfalt meira mæli en estrógen. Þessi tvö hormón lækka svo aftur í lok tíðahringsins (late luteal) og nýr tíðahringur hefst. 

Á að æfa í takt við tíðahringinn?

Ýmsar ráðleggingar hafa verið settar fram varðandi stýringu þjálfunar á mismunandi fösum tíðahringsins. Forsendurnar snúa að fyrrnefndum hormónasveiflum og áhrifum þeirra á þjálfun, endurheimt og aðlögun sem dæmi. Þó að við vitum með ágætri vissu um langtímaáhrif hormóna, þá er erfitt að yfirfæra slíkar upplýsingar á skammtíma flökt í hormónum, líkt og það sem á sér stað í gegnum tíðahringinn. Alhæfingar um stýringu þjálfunar í gegnum tíðahringinn eiga í dag ekki við vísindaleg rök að styðjast, en meira um það hér aðeins síðar.

En hvernig hljóma ráðleggingarnar og hvaða forsendur liggja þar að baki? Blæðingarfasinn er af sumum talinn sá tími þar sem konur ættu að stunda lágákefðarþjálfum, t.d. rólega göngutúra, yoga eða teygjur fremur en þjálfun á hárri ákefð. Á móti tala aðrir um þann tíma sem frábæran fyrir bætingar og frammistöðu, sér í lagi fyrir konur sem fá ekki túrverki eða önnur neikvæð einkenni, þar sem hormónin eru í lágmarki og prófíllinn því líkari körlum. Eftir blæðingar og fram að egglosi er oft talinn besti tíminn fyrir frammistöðu og háákefðar-þjálfun. Við vitum að estrógen er mikilvægt hormón fyrir konur og þá sérstaklega mikilvægt hvað varðar beinheilsu, en einnig styrk, kraft og hjarta- og æðakerfið. Late follicular fasinn, þegar estrógen er hátt í líkamanum, er því oft talinn besti tíminn fyrir konur til að stunda þjálfun af mikilli ákefð sem og að ná hámarksframmistöðu. Við egglos verður einnig oft hækkun í testósteróni, sem styður við þessar ráðleggingar. Það gleymist hins vegar oft í umræðunni að sumar konur finna fyrir neikvæðum einkennunum á þessum tíma, sem taka þarf tillit til. Á seinni hluta tíðahringsins snúa ráðleggingarnar aftur á móti oftar að lágri ákefð. Um miðjan luteal fasann þegar prógesterón er hátt virðist mögulega vera eilítið meiri streita á líkamanum. Líkamshitinn hækkar eftir egglos og í einhverjum tilfellum verður mögulega aukin orku- og svefnþörf, þreyta og mögulega verri endurheimt á þessum tíma hjá einhverjum. Prógesterón virðist einnig hafa róandi andleg áhrif á sumar konur. Þessi tími hefur því stundum verið talinn verri fyrir frammistöðu og háákefðarþjálfun og snúa ráðleggingar þá oft að rólegri þjálfun á þessum tíma. Svipað má segja um ráðleggingar fyrir lok luteal fasans þegar hormónin falla (síðustu dagar fyrir blæðingar). Vissulega finna sumar konur fyrir neikvæðum andlegum sem líkamlegum einkennum á þeim tíma, sem auðvitað þarf að taka tillit til.

Vert er að nefna að ýmsar mismunandi ráðleggingar hafa verið settar fram hvað varðar þjálfun í gegnum tíðahringinn, en flestar snúa að því að keyra upp ákefðina í late follicular fasanum (eftir blæðingar og fram að egglosi) og minnka ákefðina í mismiklu mæli í einum eða fleiri fösum. 

Breytileiki á milli kvenna og innan kvenna

En af hverju ættum við ekki að setja upp æfingaáætlun eftir tíðahringnum, eða cycle-synca eins og það er stundum kallað?

Við sjáum mikinn breytileika á upplifun og áhrifum tíðahringsins á milli kvenna annars vegar og á milli mánaða hjá sömu konunni hins vegar. Sumar konur upplifa neikvæð einkenni í kringum tíðahringinn en það gerist þó í mismunandi fösum eftir konum. Þá eru aðrar konur sem upplifa lítil sem engin einkenni í gegnum tíðahringinn. Sumar konur upplifa verri frammistöðu á ákveðnum fösum tíðahringsins en rannsóknir hafa sýnt að dagarnir fyrir blæðingar og blæðingarfasinn er algengasti tíminn hvað það varðar. Hins vegar upplifa sumar konur engan mun í frammistöðu og aðrar upplifa jafnvel bestu frammistöðuna á blæðingum. Breytileikinn felst líka í lengd tíðahringsins, lengd hvers fasa og flökti hormóna í gegnum tíðahringinn, sem oft er lítið talað um. Kona getur til að mynda verið með reglulegar blæðingar en samt sem áður upplifað óreglu í hormónunum, annars vegar þar sem ekkert egglos verður og bæði estrógen og prógesterón er lágt (anovulatory), eða þá þegar egglos á sér stað en prógesterón er lágt eða hækkar í stuttan tíma (LFD). Í slíkum tilfellum veit konan líklegast ekki af þessari hormónaóreglu, enda blæðingarnar reglulegar. Sömuleiðis getur kona upplifað lengri tíðahringi en eðlilegt telst (blæðingar á 35 til 90 daga fresti), þá með miklu hormónaflökti og óreglulegu egglosi. Þá geta konur upplifað tíðateppu (engar blæðingar í yfir 90 daga), en þá eru hormónin alveg búin að flatline-a og ekkert egglos verður. Það gefur því auga leið að það þyrfti í raun að mæla hormónin, til þess að geta staðfest í hvaða fasa viðkomandi er hverju sinni. Hormóna getnaðarvarnir eru svo annað dæmi um breytileika, en mikilvægt er að hafa í huga að hormónaprófíll konu er allt annar á getnaðarvörnum en án þeirra. 

Mynd 4: Breytileiki í hormónaprófíl, m.v. mismunandi hormóna-getnaðarvarnir og “eðlilegan” tíðahring (Flood & Elliot-Sale, 2023).

Mynd 5: Róf tíðahringsins. Frá eðlilegum tíðahring til tíðateppu (Allaway et al., 2016)

Mynd: Breytileiki í magni hormóna og lengd fasa á milli kvenna með reglulegar blæðingar (Dam et al., 2022)

Mynd: Breytileiki á milli kvenna með reglulegar blæðingar (Colenso-Semple et al., 2023)

Við sjáum ekki aðeins breytileika á milli kvenna, heldur einnig hjá sömu konunni á milli tíðahringja. Aðeins 1% kvenna virðist vera með nákvæmlega sama tíðahringinn á 4 mánaða tímabili og yfir 50% kvenna með yfir 5 daga breytileika á milli tíðahringja á 4 mánaða tímabili. Þá geta heilsuhraustar konur upplifað tíðahring án eggloss nokkrum sinnum yfir árið. Sömuleiðis geta konur upplifað betri frammistöðu í einum fasa einn mánuðinn en öðrum fasa þann næsta og þar spila aðrar breytur líklegast stórt hlutverk. Svefn, næringarlegt ástand, streita og álag eru þættir sem spila stórt hlutverk hvað varðar þjálfun og frammistöðu, endurheimt og meiðslahættu og hafa að öllum líkindum meiri áhrif á þessa þætti en þær hormónabreytingar sem konur upplifa í gegnum tíðahringinn. Ákveðnar rannsóknir hafa einmitt sýnt að frammistöðumunur í mismunandi fösum núllast út þegar kona nærir sig nægilega vel, sér í lagi hugar vel að kolvetnainntöku.

Við þurfum fleiri gæða rannsóknir

Eins og staðan er í dag þá höfum við ekki nægar forsendur fyrir því að prógramma mismunandi eftir fösum tíðahringsins. Í einföldu máli þá þurfum við fleiri gæða rannsóknir til þess að geta fullyrt um þessa hluti. Margar rannsóknir í dag mæla hormónin óbeint, en “gold standard” aðferðin er að mæla hormón og egglos með blóðprufu og þvagprufu. Fjöldi þátttakenda er oft lítill og fjöldi mælinga í gegnum tíðahringinn sömuleiðis. Gæði núverandi rannsókna eru því oft ekki næg. Þá eru niðurstöður rannsókna mjög misvísandi. Margar þeirra sjá engan mun eftir fösum tíðahringsins á meðan aðrar sjá betri frammistöðu á einum tíma frekar en öðrum, en fasarnir eru breytilegir á milli rannsókna.

Vert er að benda á samantektarrannsókn frá árinu 2023 þar sem Colenso-Semple og félagar skoðuðu fjórar aðrar samantektarrannsóknir, með áherslu á styrktarþjálfun. Höfundar þeirrar rannsóknar voru mjög skýrir í sínum niðurstöðum, en þeir telja ótímabært að álykta sem svo að skammtíma flökt í hormónum hafi merkjanleg áhrif á skammtíma frammistöðu eða langtíma aðlögun við styrktarþjálfun. Stýring þjálfunar eftir mismunandi fösum tíðahringsins (cycle-syncing) sé því ekki ráðlögð.

“Absence of evidence is not evidence of absence”

Í dag eru ekki til nægar upplýsingar um áhrif tíðahringsins á frammistöðu eða aðlögun við þjálfun, en vonandi einn daginn vitum við meira. Fullyrðingar um þjálfunaraðferðir eftir tíðahringnum eru því ekki ráðlagðar, en einstaklingsmiðuð nálgun út frá einkennum og upplifun hverrar og einnar er þó annað mál. Við vitum að margar konur finna fyrir áhrifum tíðahringsins og mikilvægt er að taka upplifun og líðan þeirra inn í myndina og aðlaga æfingar í takt við það.

Tíðahringurinn er ein breyta af mörgum sem þarf að taka tillit til

Margar konur upplifa verki og önnur neikvæð einkenni á mismunandi tímum tíðahringsins. Slíkt getur haft bein eða óbein áhrif á frammistöðu og heilsu, en miklar blæðingar eða miklir verkir geta til að mynda haft áhrif á einbeitingu og þ.a.l. frammistöðu og meiðsli. Auðvitað þarf að taka tillit til þessara þátta og aðlaga æfingar með þær í huga, líkt og taka þarf tillit til svefns, næringar og streitu sem dæmi. Álagsstýring snýst um að meta heildarmyndina og tíðahringurinn er þar ein breyta af mörgum. Einstaklingsmiðuð þjálfun er lykilatriði hvað þetta varðar, en einstaklingar geta lært meira og betur inn á sig og sinn tíðahring með því að skrásetja hann. Ýmis smáforrit og úr bjóða upp á slíkt en gamla góða dagbókin skilar líka sínu. Með því að skrásetja tíðahringinn þá læra einstaklingar ekki aðeins inn á sinn líkama, heldur getur tíðahringurinn líka sagt þeim margt um þeirra heilsu. 

Hvað er óeðlilegt?

Reglulegar og eðlilegar blæðingar eru merki um hreysti og heilbrigði. Sumar konur upplifa þó mikla verki, miklar blæðingar, óreglulegar blæðingar eða blæðingastopp (tíðateppu), en slíkt telst ekki eðlilegt. Vert er þó að nefna að u.þ.b. fyrstu 2 árin eftir að stúlka byrjar á blæðingum er nokkuð eðlilegt að þær séu óreglulegar og blæðingar jafnvel miklar. Ef verkir eru það miklir að væg verkjalyf virka ekki og þeir hafa áhrif á daglegt líf og/eða íþróttaiðkun, þá er ráðlagt að leita til læknis. Sömuleiðis eru of miklar blæðingar ekki eðlilegar, en eðlilegt heildarmagn yfir tíðahringinn telst oft vera á bilinu 30-60 ml og yfir 70 ml óeðlilega mikið. Ef blæðingar standa yfir í meira en 7 daga og/eða viðkomandi þarf að skipta um tíðavörur á 1-2 tíma fresti, þá er magnið líklegast óeðlilega mikið. Þumalputtareglan er sú að ef blæðingarnar eru það miklar að þær trufla viðkomandi í daglegu lífi og/eða þeirra íþróttaiðkun, þá er ráðlagt að leita sér aðstoðar. Þá er vert að nefna að miklar blæðingar geta valdið járnleysi sem er því miður algengara hjá íþróttakonum en körlum og getur haft neikvæð áhrif á orku, líðan og frammistöðu. Ef kona fer á blæðingar sjaldnar (á 35-90 daga fresti), eða blæðingarnar stoppa (í 3 mánuði eða lengur), þá hringir það einnig viðvörunarbjöllum. Ástæðurnar geta verið ýmsar, en mikilvægt er að komast að rót vandans. Ástæðan fyrir tíðateppu eða óreglulegum blæðingum getur verið ofálag og hlutfallslegur orkuskortur (RED-s), sem er því miður algengt á meðal íþróttakvenna. Því miður virðist slíkt ástand þó vera talið eðlilegt og jafnvel eftirsóknarvert, hjá sumum íþróttakonum. Mikilvægt er að opna umræðuna hvað þetta varðar og varpa ljósi á þær neikvæðu afleiðingar sem því fylgja, bæði til skamms tíma og lengri tíma. Hlutfallslegur orkuskortur hefur neikvæð áhrif á frammistöðu, endurheimt og meiðsli en sömuleiðis verða neikvæð áhrif á hormónaframleiðslu líkamans, sem lýsa sér í þessum breytingum á tíðahringnum. Td. getur skortur á estrógeni tíðahring eftir tíðahring haft margvísleg neikvæð áhrif á konur, sér í lagi á beinheilsu til lengri tíma. Þá er vert að nefna að þó svo að kona fari loks á blæðingar eftir að hún byrjar á hormónagetnaðarvörn þá eru slíkar blæðingar ekki raunverulegar blæðingar (withdrawal bleed). Getnaðarvarnir geta því leynt einkennum og þeim vísbendingum sem óeðlilegur tíðahringur veitir konu, t.a.m. ef um hlutfallslegan orkuskort er að ræða. Getnaðarvarnir eiga hins vegar oft rétt á sér og geta verið lausn í ákveðnum tilfellum, t.a.m. við miklu verkjum eða miklum blæðingum. Sjúkdómar eins og PCOS, sem virðist vera algengari hjá íþróttakonum en almenningi, getur m.a. valdið óreglulegum blæðingum eða miklum blæðingum en önnur einkenni geta einnig verið aukin andlits- og líkamshár og bólur vegna aukins magns karlhormóna í líkamanum. Sömuleiðis getur endómetríósa valdið miklum verkjum, miklum blæðingum eða óreglulegum tíðahring, auk annarra einkenna. Þessir sjúkdómar geta valdið ófrjósemi og greining frá lækni er nauðsynleg til þess að staðfesta þá.  

Meiðsli

Meiðsli hafa stundum verið tengd við tíðahringinn og þá sér í lagi við aukin krossbandaslit kvenna, en konur er 2-6x líklegri til að slíta krossbönd en karlar. Blæðingarfasinn hefur oft verið nefndur sem hættulegasti tíminn hvað þetta varðar, en rannsóknir staðfesta það hins vegar ekki. Dagarnir í kringum egglos, þegar estrógen er hvað hæst, virðast frekar sýna tengsl, ef eitthvað er. Mikilvægt er þá að árétta að miðað við stöðu rannsókna í dag er alls ekki hægt að fullyrða um þessa hluti og skýr þörf er á frekari rannsóknum á þessu sviði. Margir aðrir þættir hafa þá verið tengdir við þennan kynjamun varðandi krossbandaslitin. Breiðari mjaðmir kvenna og þar af leiðandi stærra Q-horn er þar líklega áhrifaþáttur, meiri hné valgus, seinni eða verri virkjun og styrkur aftanlærisvöðva á móti framanlærisvöðva og verri taugavöðvastjórn hefur þá einnig verið nefnt í því skyni. Hvort þetta séu afgerandi áhrifaþættir á hærri meiðslatíðni kvenna þori ég ekki að segja til um, en æfingar sem vinna með þessa þætti hjá íþróttakonum eru þó ráðlagðar. Hopp- og lendingartækni, stefnubreytingar og afhraðanir, æfingar fyrir mjaðmasvæðið og læri (framanlæris-, aftanlæris- og náravöðva) eru dæmi um slíkt. Aftur á móti eiga slíkar æfingar einnig heima í þjálfun karla í hinum ýmsu íþróttum.

Ef við þrengjum umræðuna og tökum fyrir sérstaklega knattspyrnu kvenna þá eru meiðsli mest rannsakaða sviðið og þar á meðal krossbandaslit. Enn hallar þó á konur varðandi rannsóknir á ýmsum öðrum meiðslum. Ástæðurnar fyrir krossbandaslitum knattspyrnukvenna eru að öllum líkindum margþættar, þá bæði líffræðilegar sem og umhverfistengdar. Aukning í leikja- og æfingaálagi en á sama tíma verri umgjörð, þjónusta og þjálfun fyrir konur, m.a. minni áhersla á styrktarþjálfun, er líklegast stór áhrifaþáttur. Krossbandaslitum hefur ekki fækkað þrátt fyrir rannsóknir á því sviði undanfarin 30 ár. Það er þá kannski óhætt að álykta að með því að gefa þessum umhverfistengdu þáttum meira vægi væri mögulega hægt að sjá fækkun í slíkum meiðslum.

Hvað geta þjálfarar/félögin gert?

Mikilvægt er að þjálfarar eða aðrir innan félaganna opni umræðuna, fræði og læri um tíðahringinn. Opnari og minna “taboo” umræða veitir konum aukið þor og færi á að ræða sína upplifun og líðan og leita sér aðstoðar ef þörf er á. Þá skiptir orðaræðan að sjálfstögðu máli. Mikilvægt er að konur viti að þær geta átt frábæra frammistöðu á öllum tímum tíðahringsins, en heimsmet hafa verið sett á blæðingum sem og á öðrum tímum tíðahringsins. Þá er r áðlagt að fylgjast með tíðahringnum og öðrum breytum í takt við hann. Þjálfarar geta haldið utan um slíkar upplýsingar ef traust og vilji er til staðar, en að öðrum kosti geta konur fylgst með sínum eigin tíðahring. Ýmis smáforrit eða úr er hægt að nota við slíkt, t.a.m. Fitrwoman og Sideline, en gamla góða dagbókin virkar líka vel. Íþróttaumhverfi sem styður við konur, m.a. með góðu aðgengi að tíðavörum og hreinum klósettum er einnig mikilvægt. Efnislítill eða ljós fatnaður er annað sem getur haft neikvæð áhrif á konur og félögin mættu beita sér fyrir.

Að lokum

Þó að munurinn á milli kynjanna sé margþættur þá höfum við í dag litlar forsendur fyrir því að þjálfa kynin á mjög ólíkan hátt. Auðvitað eru ákveðnir þættir sem þurfa sérstaka athygli hjá konum. Bein-, brjósta- og grindarbotnsheilsa, tíðahringurinn, meðganga og breytingaskeiðið eru dæmi um slíkt. Í grunninn virðast þó þær ráðleggingar og þjálfunaraðferðir sem virka fyrir karla virka að mörgu leyti fyrir konur, þó að ákveðinn áherslumunur geti talist ráðlagður. En með auknum rannsóknum á konum þá munum við mögulega komast að ákveðnum þáttum sem geta hjálpað okkur að þjálfa konur að einhverju leyti betur en við höfum gert fram að þessu. Fyrir almenning mun þetta mögulega ekki skipta höfuð máli, en fyrir afreksíþróttakonuna sem leitast eftir að bæta sig um hið fræga 1% geta þessar upplýsingar skipt sköpum. Einstaklingsmiðuð þjálfun mun svo alltaf vera lykilatriði þegar kemur að því að hámarka frammistöðu og heilsu einstaklinga, jafnt hjá konum sem körlum. 

Það breytir þó ekki því að flest viðmið og ráðleggingar byggja á því sem hámarkar getu og heilsu karla fremur en endilega kvenna og það eitt og sér er óviðunandi. Það hefur hallað á konur innan íþróttanna í of langan tíma og það er orðið löngu tímabært að mæta konum á réttmætan hátt. Við megum þó ekki fara fram úr okkur og alhæfa, ráðleggja og þjálfa konur byggt á þeim tilgátum sem eru til staðar. Við þurfum að horfa á heildarmyndina og gæði þeirra upplýsinga sem við höfum hverju sinni. Við megum þó ekki hætta að spyrja spurninga og ættum að krefjast aukinnar þekkingar og fagmennsku á þessu sviði, en fyrst og fremst þannig styðjum við framþróun innan íþrótta kvenna, með frammistöðu og heilsu að leiðarljósi.

ATH – fyrri part greinarinnar finnur þú hér.

Heimildir

Allaway, H. C. M., Southmayd, E. A., & De Souza, M. J. (2016). The physiology of functional hypothalamic amenorrhea associated with energy deficiency in exercising women and in women with anorexia nervosa. Hormone Molecular Biology and Clinical Investigation, 25(2), 91–119. https://doi.org/10.1515/hmbci-2015-0053

§Ansdell, P., Thomas, K., Hicks, K. M., Hunter, S. K., Howatson, G., & Goodall, S. (2020). Physiological sex differences affect the integrative response to exercise: Acute and chronic implications. Experimental Physiology, 105(12), 2007–2021. https://doi.org/10.1113/EP088548

§Armour, M., Ferfolja, T., Curry, C., Hyman, M. S., Parry, K., Chalmers, K. J., Smith, C. A., MacMillan, F., & Holmes, K. (2020). The Prevalence and Educational Impact of Pelvic and Menstrual Pain in Australia: A National Online Survey of 4202 Young Women Aged 13-25 Years. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 33(5), 511–518. https://doi.org/10.1016/j.jpag.2020.06.007

§Billaut, F., Giacomoni, M., & Falgairette, G. (2003). Maximal intermittent cycling exercise: Effects of recovery duration and gender. Journal of Applied Physiology, 95(4), 1632–1637. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00983.2002

§Cano, A., Ventura, L., Martinez, G., Cugusi, L., Caria, M., Deriu, F., & Manca, A. (2022). Analysis of sex-based differences in energy substrate utilization during moderate-intensity aerobic exercise. European Journal of Applied Physiology, 122(1), 29–70. https://doi.org/10.1007/s00421-021-04802-5

§Colenso-Semple, L. M., D’Souza, A. C., Elliott-Sale, K. J., & Phillips, S. M. (2023). Current evidence shows no influence of women’s menstrual cycle phase on acute strength performance or adaptations to resistance exercise training. Frontiers in Sports and Active Living, 5, 1054542. https://doi.org/10.3389/fspor.2023.1054542

§ Cowley, E. S., Olenick, A. A., McNulty, K. L., & Ross, E. Z. (2021). “Invisible Sportswomen”: The Sex Data Gap in Sport and Exercise Science Research. Women in Sport and Physical Activity Journal, 29(2), 146-152. https://doi.org/10.1123/wspaj.2021-0028

§DAM, T. V., DALGAARD, L. B., SEVDALIS, V., BIBBY, B. M., JANSE DE JONGE, X., GRAVHOLT, C. H., & HANSEN, M. (2022). Muscle Performance during the Menstrual Cycle Correlates with Psychological Well-Being, but Not Fluctuations in Sex Hormones. Medicine and Science in Sports and Exercise, 54(10), 1678–1689. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000002961

§Elliott-Sale, K. J., Minahan, C. L., de Jonge, X. A. K. J., Ackerman, K. E., Sipilä, S., Constantini, N. W., Lebrun, C. M., & Hackney, A. C. (2021). Methodological Considerations for Studies in Sport and Exercise Science with Women as Participants: A Working Guide for Standards of Practice for Research on Women. Sports Medicine, 51(5), 843–861. https://doi.org/10.1007/s40279-021-01435-8

§Emmonds, S., Heyward, O., & Jones, B. (2019). The Challenge of Applying and Undertaking Research in Female Sport. Sports Medicine – Open, 5(1), 51. https://doi.org/10.1186/s40798-019-0224-x

§Enns, D. L., & Tiidus, P. M. (2010). The Influence of Estrogen on Skeletal Muscle. Sports Medicine, 40(1), 41–58. https://doi.org/10.2165/11319760-000000000-00000

§FIFA Female health project snapshot. (n.d.). Retrieved April 26, 2024, from https://inside.fifa.com/tournaments/womens/womensworldcup/france2019/news/origin1904-p.cxm.fifa.com/fifa-women-s-world-cup-2019tm-watched-by-more-than-1-billion

§ Flood, T., & Elliot-Sale, K. (2023). HORMONAL CONTRACEPTIVES & FOOTBALL. Football Medicine and Performance, 43. https://issuu.com/lmeda/docs/fmpa_43_-_singles/s/27876387

§Hamed-Hamed, D., González-Muñoz, A., Cuevas-Cervera, M., Perez-Montilla, J. J., Aguilar-Nuñez, D., Aguilar-García, M., Pruimboom, L., & Navarro-Ledesma, S. (2024). Effects of the menstrual cycle on the performance of female football players. A systematic review. Frontiers in Physiology, 15. https://doi.org/10.3389/fphys.2024.1359953

§Hicks, A. L., Kent-Braun, J., & Ditor, D. S. (2001). Sex Differences in Human Skeletal Muscle Fatigue. Exercise and Sport Sciences Reviews, 29(3), 109.

§Hottenrott, L., Möhle, M., Ide, A., Ketelhut, S., Stoll, O., & Hottenrott, K. (2021). Recovery from Different High-Intensity Interval Training Protocols: Comparing Well-Trained Women and Men. Sports (Basel, Switzerland), 9(3), 34. https://doi.org/10.3390/sports9030034

§Hunter, S. K., Butler, J. E., Todd, G., Gandevia, S. C., & Taylor, J. L. (2006). Supraspinal fatigue does not explain the sex difference in muscle fatigue of maximal contractions. Journal of Applied Physiology (Bethesda, Md.: 1985), 101(4), 1036–1044. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00103.2006

§Laurent, M., Green, J., Bishop, P., Sjökvist, J., Schumacker, R., Richardson, M., & Curtner-Smith, M. (2010). Effect of gender on fatigue and recovery following maximal intensity repeated sprint performance. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 50, 243–253.

§ McCleery, J., Diamond, E., Kelly, R., Li, L., Ackerman, K., Adams, W., & Kraus, E. (2024). Centering the female athlete voice in a sports science research agenda: A modified Delphi survey with Team USA athletes. British Journal of Sports Medicine. https://doi.org/10.1136/bjsports-2023-107886

§Mcnulty, K., Elliott-Sale, K., Dolan, E., Swinton, P., Ansdell, P., Goodall, S., Thomas, K., & Hicks, K. (2020). The Effects of Menstrual Cycle Phase on Exercise Performance in Eumenorrheic Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Medicine, 50. https://doi.org/10.1007/s40279-020-01319-3

§Niering, M., Wolf-Belala, N., Seifert, J., Tovar, O., Coldewey, J., Kuranda, J., & Muehlbauer, T. (2024). The Influence of Menstrual Cycle Phases on Maximal Strength Performance in Healthy Female Adults: A Systematic Review with Meta-Analysis. Sports, 12(1), Article 1. https://doi.org/10.3390/sports12010031

§Pedersen, A. V., Aksdal, I. M., & Stalsberg, R. (2019). Scaling Demands of Soccer According to Anthropometric and Physiological Sex Differences: A Fairer Comparison of Men’s and Women’s Soccer. Frontiers in Psychology, 10. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.00762

§Pereira, H. M., Larson, R. D., & Bemben, D. A. (2020). Menstrual Cycle Effects on Exercise-Induced Fatigability. Frontiers in Physiology, 11. https://doi.org/10.3389/fphys.2020.00517

§Pinel, C. J. J., Mehta, R., & Okholm Kryger, K. (2022). The impact and experienced barriers menstruation present to football participation in amateur female footballers. Journal of Sports Sciences, 40(17), 1950–1963. https://doi.org/10.1080/02640414.2022.2122328

§Read, P., Mehta, R., Rosenbloom, C., Jobson, E., & Okholm Kryger, K. (2022). Elite female football players’ perception of the impact of their menstrual cycle stages on their football performance. A semi-structured interview-based study. Science & Medicine in Football, 6(5), 616–625. https://doi.org/10.1080/24733938.2021.2020330

§Roberts, B. M., Nuckols, G., & Krieger, J. W. (2020). Sex Differences in Resistance Training: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Strength and Conditioning Research, 34(5), 1448–1460. https://doi.org/10.1519/JSC.0000000000003521

§Romero-Parra, N., Cupeiro, R., Alfaro-Magallanes, V. M., Rael, B., Rubio-Arias, J. Á., Peinado, A. B., Benito, P. J., & IronFEMME Study Group. (2021). Exercise-Induced Muscle Damage During the Menstrual Cycle: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Strength and Conditioning Research, 35(2), 549–561. https://doi.org/10.1519/JSC.0000000000003878

§Vannuccini, S., Fondelli, F., Clemenza, S., Galanti, G., & Petraglia, F. (2020). Dysmenorrhea and Heavy Menstrual Bleeding in Elite Female Athletes: Quality of Life and Perceived Stress. Reproductive Sciences (Thousand Oaks, Calif.), 27(3), 888–894. https://doi.org/10.1007/s43032-019-00092-7